Синдром раздраженного кишечника (СРК) — полиэтиологическое заболевание, обусловленное многими причинами, характеризующееся нарушениями деятельности кишечника и проявляющееся абдоминальные дискомфортом при отсутствии морфологических изменении кишечника.
В литературе существует немало синонимов СРК — нервная диарея, функциональная колопатия, синдром раздраженной толстой кишки, спастическая толстая кишка и др.
Эпидемиология. Синдром раздраженного кишечника встречается у каждого четвертого взрослого, при соотношении лиц мужского и женского пола — 1: 2-4. При заболеваниях органов пищеварения частот СРК достигает 80—90%. Распространенность синдрома у детей не уст новлена, однако с возрастом СРК начинает диагностироваться чаще
Классификация:
В зависимости от ведущих клинических проявлений и в соответствии с МКБ-10 СРК имеет номенклатуру 071.100 и три формы:
- с преобладанием диареи (К58.0)
- с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма (K58.9)
- с преобладанием запоров (К59.0)
Этиология и патогенез:
СРК окончательно не установлены. В развитии заболевания значение придается личностным особенностям ребенка, отягощенной наследственности, типу нервной системы, стрессам, неблогоприятному влиянию факторов внешней среды. Предполагается генетическая предрасположенность к нарушению деятельности кишечника.
Роль нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств. У детей с СРК имеются характерологические и личностные особенности, различные нейровегетативные и психоэмоциональные отклонения. В анамнезе — стрессовые ситуации, невротические конфликты и/ или ситуации в семье, школе, среди окружающих больного. Дети, особенно подростки, склонны к формированию тревожного настроения, пессимизму, попадая в стационар быстро и легко «уходят в болезнь», неадекватно реагируют на любое недомогание.
Определенное значение придается нарушениям деятельности кишечника в рамках оси «головной мозг — кишечник»:
- повторные стрессы сопровождаются моторно-эвакуаторными нарушениями кишечника;
- на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС, в свою очередь, изменяющих их функциональную деятельность.
Изменения ЦНС отражаются на работе кишечника и наоборот. Согласно подобной концепции, у детей, с одной стороны, возникают психоэмоциональные расстройства, с другой — нарушения координации сокращений кишечника. В осуществлении последних велика роль парасимпатической и симпатической нервной систем.
В развитии СРК особое значение имеют нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленные «чувствительностью» тонкой и толстой кишок. В случае преобладания диареи у больных СРК существует ускоренный транзит по толстой кишке, как правило, в проксимальных отделах. Если превалируют запоры, то в сигмовидной кишке при увеличении внутриполостного давления происходит усиление сегментарной активности кишки. Известно, что сегментация представляет собой сокращение, обусловливающее перемешивание кишечного содержимого. В толстой кишке сегментарные сокращения, уменьшая диаметр просвета, замедляют продвижение фекалий. Последние своевременно не поступают в прямую кишку. Преобладание сегментарных сокращений ведет к стазу кишечного содержимого и обусловливает запор. Напротив, сильные перистальтические волны продвигают фекальные массы в прямую кишку, которая обычно пуста.
Роль кишечных инфекций и нарушений микробиоценоза кишечника. У многих детей в анамнезе перенесенные острые кишечные инфекции, у некоторых неоднократно. Особое внимание придается шигелле зам, поскольку более чем у половины взрослых определяются антигены шигелл Флекснера. Это расценивается как результат острой кишечной инфекции, протекавшей субклинически, которая может явиться од ной из причин развития синдрома. Доказано, что ОКИ являются существенным фактором развития СРК, поскольку у многих детей (5-20%) после перенесенной кишечной инфекции наблюдается клиническая картин, аналогичная СРК с преобладанием диареи. У таких больных имеется ускоренный кишечный транзит, нарушенная висцеральная чувствительность, малабсорбция желчных кислот, повышенная кишечная проницаемость. О возможных воспалительных изменениях стенки кишечника свидетельствует повышение показателей провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6, фактор некроза опухолей. Необходимо учитывать высокую частоту изменений микробиоценоза кишечника у детей с синдромом раздраженного кишечника. Снижение в количественном отношении индигенной микробной флоры с повышением условно-патогенных представителей в определенной мере отражается на деятельности кишечника. Например, недостаточный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, обусловливает ускорение кишечного транзита. К этому также приводит усиленное газообразование и нарастание бактериальной популяции, в свою очередь, увеличивающих массу кала.
Роль энтериновой нервной системы (ЭНС) привлекает внимание в связи с ее повреждением ОКИ, особенно после перенесенной дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза и др. Сеть нейронов в стенке кишки (ЭНС) является основным регулятором секреторных процессов, мотор- но-эвакуаторной деятельности, иммунного ответа тонкой кишки в ответ на воздействие различных внешних агентов: пищевых ингредиентов, лекарственных средств, токсинов, солей тяжелых металлов и др. Изменения ЭНС вначале снижают местную иммунную защиту кишечника, в дальнейшем иммунную защиту организма.
Возможны другие причины развития. Клиническая картина СРК нередко наблюдается у детей с холециститом, аднекситом или заболеваниями гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Патологические процессы в этих отделах брюшной полости или малого таза являются источником висцеро-висцеральных рефлексов, обусловливающих нарушение функций кишечника.
Клиническая картина:
У больных с синдромом раздраженного кишечника жалобы часто носят многообразный характер. Имеющиеся нарушения нервно-психического статуса обусловливают проявления как гастроэнтерологической так и внекишечной симптоматики. Большинство детей жалуются на утомляемость, головную боль, головокружение, раздражительность, сердцебиение, дизурические расстройства и т.д.
Обязательным компонентом клинической картины СРК является абдоминальная боль. Чаще дети жалуются на острые, схваткообразные боли. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до часов. Боли могут носить характер пароксизмов, а также быть постоянными. Различный характер болевого синдрома зависит от имеющегося эмоционального напряжения, а также, что немаловажно, от выраженности психопатологической компоненты больного. У большинства детей абдоминальная боль не имеет четкой локализации. Для синдрома раздраженного кишечника, как психосоматического заболевания, характерно возникновение болевого синдрома в дневное время, особенно в первую половину дня. Возникновение клинической симптоматики в дневное время вносит для большинства детей большую неуверенность в себе, что зачастую является причиной отказа учиться, посещать школу.
Изолированный болевой синдром встречается достаточно редко. У каждого четвертого ребенка он ассоциируется с диареей, запором или их чередованием. В такие периоды в стуле часто присутствует слизь. Зачастую боль может облегчаться или полностью купироваться после акта дефекации.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Клинический вариант заболевания, проявляющийся учащенным (более 2-3 раза в сутки) опорожнением кишечника. Характерны императивные позывы на дефекацию. Чаще всего этот симптом наблюдается сразу после еды.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Характерно отсутствие дефекации в течение 3 и более суток, небольшая суточная масса кала по типу овечьего. Иногда позывы на дефекацию могут быть несколько раз в день и сопровождаться натуживанием и ощущением неполного опорожнения кишечника.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота. Многие дети с абдоминальной болью жалуются на вздутие живота, урчание и повышенное газообразование. Метеоризм — один из характерных признаков заболевания, который рассматривается как динамический, вторичный ответ на возникновение боли. Чаще метеоризм имеет разлитой характер. Иногда газ скапливается в определенном участке кишечника, что связано с анатомотопографическими особенностями кишечника и формирует «синдром селезеночного изгиба», «синдром печеночного изгиба», «синдром слепой кишки».
У детей чаще наблюдается СРК с преобладанием запора (54%). Вариант СРК с преимущественной диареей — у каждого четвертого, болей — у каждого пятого.
Наряду с формами СРК, принятыми согласно МКБ-10, Римским консенсусом III, учитываются больные, у которых дефекация часто изменяется в течение длительного периода времени, т.е. запор сменяется поносом и наоборот. Этот феномен хорошо известен педиатрам, констатирующим «неустойчивый» характер стула. В действительности, по мнению экспертов рабочей группы, речь идет о «перемещающейся» СРК (IBS-А). С целью унифицированного подхода и на основании Бристольской шкалы формы кала предлагается классификация «перемещающегося» СРК (табл. 1.)
Зачастую у больных СРК одновременно имеются функциональные расстройства других отделов пищеварительного тракта. Необходимо считаться с тем, что у детей подросткового и юношеского возрастов могут быть внекишечные симптомы: раннее насыщение пищей, тошнота, чувство переполнения в подложечной области после приема небольшого количества пищи, чувство «кома» в горле, похолодание конечностей, быстрая утомляемость, плохой сон или сонливость в дневное время, головная боль, дизурические явления. У девочек отмечаются боли в пояснице, дисменорея и др. Эти проявления усугубляют течение СРК и во многом обусловлены психологическими факторами.
При обследовании и наблюдении за ребенком с синдромом раздраженного кишечника обращает внимание несоответствие между большим количеством симптомов, длительным течением болезни и удовлетворительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в статусе ребенка, а также признаков прогрессирования болезни.
У некоторых подростков, особенно с выраженными психоэмоциональными изменениями, наблюдаются «тревожные» симптомы, наличие которых у взрослых старше 50 лет служит основанием для всестороннего обследования. Считалось, что эти симптомы исключают син-1 дром раздраженного кишечника. Однако такие проявления, как наличие крови в кале возможно при сочетании СРК и геморроя. Тем не менее, такие «тревожные» симптомы всегда должны привлекать внимание: снижение массы тела, хроническая диарея, анемия, ночная симптоматика.
Разделение перемежающегося синдрома раздраженного кишечника (IBS-А) по преобладающей форме стула | |
1. | СРК с преобладанием запора (IBS-С) — твердый или комковатый стул *>25% и жидкий или водянистый стул**<25% дефекаций*** |
2. | СРК с преобладанием диареи (IBS-D) — жидкий или водянистый стул**>25% и твердый или комковатый стул *<25% дефекаций*** |
3. | Смешанный СРК (IBS-М) — твердый или комковатый стул *>25% и жидкий или водянистый стул**>25% дефекаций*** < |
4. | Неклассифицируемый СРК — патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C.D или М |
Примечание
* Бристольская шкала формы кала, тип 1-2
** Бристольская шкала формы кала, тип 6-7
*** Без применения антидиарейных или слабительных средств
Дифференциальный диагноз:
Разграничение СРК должно быть от других функциональных расстройств кишечника.
ТУТ БУДЕТ ТАБЛИЦА
Исключительное значение имеет дифференциация от различных по этиологии и патогенезу заболеваний и поражений кишечника:
- лактазная недостаточность, целиакия, хронический панкреатит;
- антибиотикоассоциированная диарея;
- неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
- дивертикулез кишечника, аномалии развития кишечника;
- протозоозы, гельминтозы;
- бактериальные инфекции;
- гинекологические заболевания.
Внимания заслуживают дети подросткового возраста, особенно девочки, которые, находясь в стационаре, например, по поводу пиелонефрита, «уходят в болезнь». Наряду с нейровегетативными и психоэмоциональными изменениями у таких детей нередко наблюдаются функциональные расстройства кишечника.
Методы терапии:
Лечение комплексное. Ребенок должен соблюдать режим дня, находиться на свежем воздухе. Ограничивают просмотр телевизионных передач, чрезмерное использование компьютера, участие в спортивных соревнованиях. Важное значение придается созданию оптимального психологического климата в семье и школе. Пища принимается не менее 5 р/сут малыми порциями.
При наличии болевого синдрома и метеоризма из пищевого рациона исключаются: цельное молоко, фасоль, белокочанная капуста, лук, картофель, чеснок, морковь, сельдерей, баклажан. Они способствуют газообразованию в кишечнике.
В случае диареи в пище ограничивается содержание грубой клетчатки, кофе, газированных и холодных напитков.
Детям при преобладании запоров назначают диету с высоким содержанием пищевых волокон, содержащихся в овощах и фруктах: яблоки и груши с кожурой, картофель зрелый, салат сырой, капуста цветная, морковь молодая варенная, кабачки, тыква, огурцы, сухофрукты, теплая минеральная вода сильной минерализации, кофе в зернах, хлебобулочные изделия из муки грубого помола. Эти пищевые продукты богаты целлюлозой. В сутки больной должен получать с продуктами не менее 0,5-0,6 г/кг массы тела пищевых волокон. Ограничивают продукты из пшеничной муки, шоколад, какао, черный чай. Обязательно употребление большого количества жидкости (1,5-2 литра).
Используют лекарственные средства различных фармакологических групп.
Из нейротропных препаратов, оказывающих действие на нервную систему, применяют анксиолитики (от лат. anxietas — тревожное состояние, страх + греч. Iytikos-способный растворять, ослабляющий), или транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаивать). Детям под контролем врача могут быть назначены коротким курсом: алпразолам, диазепам (син.: реланиум, седуксен, сибазон), оксазепам (для детей старше 12 лет). Препараты применяются в тех случаях, когда у больных выражены тревожность, повышенная раздражительность, страх и др.
Иногда при СРК назначаются антидепрессанты, показанные детям с депрессией («уход в болезнь»), нарушениями поведения, психоэмоциональными расстройствами. Препараты имеют разностороннее действие: антидепрессивное, седативное, антихолинергическое. Применяют амитриптилин, зверобой (син.: гелариум, негрустин), тразодон (син.: триттико).
Заслуживают внимания седативные средства: калия бромид, пустырник, валокордин, ново-пассит, нобросит, персен. В случае наличия у ребенка с СРК диареи, приводящей к дефициту магния и витаминов, назначают: магне В6, магнерот.
Центральное место в лечении СРК отводится препаратам, регулирующим моторно-эвакуаторную деятельность кишечника. При диарее используются домперидон, лоперамид, тримебутин. Назначают вяжущие, обволакивающие, антиспастические, нейтрализующие органические кислоты лекарственные средства: танальбин, белая глина, коллоидный субнитрат висмута и р. Эффективно применение диосмектина, а также антацидных препаратов: алмагель-нео, маалокс-70. Не утратили своего значения отвары из ромашки, мяты перечной, зверобоя, ягод черники и черемухи.
В случае запора показаны антихолинергические и спазмолитические лекарственные средства: дротаверин, гидрохлорид папаверина, гидротартрат платифиллина, метацин. Однако, несмотря на свою эффективность, они способны при передозировке обусловливать побочные эффекты в отношении отдельных органов и систем.
Более эффективным препаратом является мебеверин гидрохлорид (син.: дюспаталин), оказывающий спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для натрия. В результате предотвращается поступление в клетки кальция и как следствие не происходит сокращения мышечных клеток. Преимуществом препарата является то, что он оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на стенку кишечника не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов. Дюспаталин обладает пролонгированным действием и применяется не чаще 2 р/сут в виде капсул по 200 мг за 20 мин до еды. После достижения клинического эффекта доза препарата постепенно уменьшается в течение несколько недель.
Миотропным спазмолитиком, блокатором кальциевых каналов, селективным в отношении желудочно-кишечного тракта, является пинавериум бромид (син.: дицетел), который может быть применен у детей подросткового (12-13 лет) возраста.
У детей с болями и метеоризмом показан метеоспазмил. Препарат содержит альверин, который обладает двойным действием: является модулятором кальциевых каналов и антагонистом серотониновых рецепторов. Симетикон, входящий в состав метеоспазмила, восстанавливает и защищает слизистую оболочку кишечника и обладает противопенным эффектом. В результате происходит нивелирование спазма, снижение гиперчувствительности кишечника, газообразования и вздутия кишечника и, как следствие, уменьшение болевого синдрома и нормализация транзита кишечника. Препарат назначается по 1 капсуле 2-3 р/сут после еды. Активные ингредиенты в жидкой среде способствуют быстрому терапевтическому эффекту. Препарат хорошо переносится, не имеет противопоказаний.
При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров применяются слабительные препараты: мукофальк, дюфалак, макро- голь 4000. Заслуживает внимание, что препараты нормализуют микрофлору кишечника и тем самым повышают эффект проводимой лекарственной терапии.
Мукофальк регулирует функцию кишечника. Предотвращает сгущение кишечного содержимого и облегчает его пассаж. Эффективен не только при запорах, но и при функциональной диарее. Не оказывает раздражающего действия и не вызывает привыкания. Назначается внутрь детям старше 12 лет и взрослым по 1 пакетику или 1 чайной ложке, размешав содержимое в достаточном количестве жидкости (приблизительно из расчета 5 г препарата на 150 мл воды) 2-6 р/сут. За день необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости.
Лактулоза (син.: дюфалак) имеет слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника действие. В ободочной кишке под действием бактерий расщепляется с образованием низкомолекулярных органических кислот (молочной, уксусной, пропионовой, масляной). Увеличивает осмотическое давление и понижает pH в просвете толстой кишки возрастает объем каловых масс, усиливается перистальтика кишечника. Применяется внутрь, во время еды. Дозу устанавливают индивидуально. Детям до 3 лет начальная и поддерживающая дозы — 5 мл; детям от 3 до 6 лет начальная и поддерживающая дозы — 5-15 мл; от 7 до 14 лет — начальная доза 15 мл, поддерживающая 10 мл; взрослым обычно в первые два дня 15-45 мл, поддерживающая 10-25 мл сиропа.
Макроголь 4000 увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику. Не абсорбируется, не метаболизируется, не изменяет pH химуса. Слабительный эффект проявляется через 24-48 ч после приема. Принимают внутрь, до и во время еды, предварительно растворив содержимое 1 пакетика в стакане воды.
Физиотерапевтическое лечение показано детям с абдоминальными болями в сочетании с диареей. Назначают легкое тепло в виде согревающих компрессов: водных, полуспиртовых, масляных. Эффективны лечебные грязи. Рекомендуются хвойные ванны, а при возможности радоновые ванны. В условиях стационара одного дня целесообразен электрофорез с новокаином, хлористым кальцием, сернокислым цинком. По мере стихания болей могут быть использованы импульсные токи Бернара, массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки. Одновременно происходит усиление мышечных волокон кишечника.
При запорах предпочтение отдается методикам, направленным на нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, устранения спазма.
Санаторно-курортное лечение, являясь важным этапом лечебнопрофилактических мероприятий, может осуществляться как в местных, так и бальнеологических условиях. Наряду с комплексом физиотерапевтических методов большое значение имеет прием минеральных вод. При поносах показаны слабоминерализированные воды (1,5-2 г/л) типа «Смирновская», «Славяновская», «Ессентуки №4» из расчета 3 мл/кг массы тела, при запорах — типа «Ессентуки №17», «Баталин- ская» из расчета 3-5 мл/кг массы тела.
Прогноз:
Прогноз благоприятный, несмотря на хроническое, рецидивирующее течение заболевания. Врач должен информировать детей подросткового и юношеского возрастов, особенно женского пола об особенностях СРК, ориентировать больного придерживаться здорового образа жизни. Это в целом будет улучшать психосоциальную адаптацию больных, способствовать повышению их качества жизни.