Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — полиэтиологическое за­болевание, обусловленное многими причинами, характеризующееся на­рушениями деятельности кишечника и проявляющееся абдоминальные дискомфортом при отсутствии морфологических изменении кишечника.

В литературе существует немало синонимов СРК — нервная диарея, функциональная колопатия, синдром раздраженной толстой кишки, спастическая толстая кишка и др.

Эпидемиология. Синдром раздраженного кишечника встречается у каждого четвертого взрослого, при соотношении лиц мужского и жен­ского пола — 1: 2-4. При заболеваниях органов пищеварения частот СРК достигает 80—90%. Распространенность синдрома у детей не уст новлена, однако с возрастом СРК начинает диагностироваться чаще

Классификация:

В зависимости от ведущих клинических проявлений и в соответствии с МКБ-10 СРК имеет номенклатуру 071.100 и три формы:

• с преобладанием диареи (К58.0)
• с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма (K58.9)
• с преобладанием запоров (К59.0)

Этиология и патогенез:

СРК окончательно не установлены. В разви­тии заболевания значение придается личностным особенностям ребенка, отягощенной наследственности, типу нервной системы, стрессам, небло­гоприятному влиянию факторов внешней среды. Предполагается генети­ческая предрасположенность к нарушению деятельности кишечника.

Роль нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств. У де­тей с СРК имеются характерологические и личностные особенности, различные нейровегетативные и психоэмоциональные отклонения. В анамнезе — стрессовые ситуации, невротические конфликты и/ или си­туации в семье, школе, среди окружающих больного. Дети, особенно подростки, склонны к формированию тревожного настроения, песси­мизму, попадая в стационар быстро и легко «уходят в болезнь», неаде­кватно реагируют на любое недомогание.

Определенное значение придается нарушениям деятельности ки­шечника в рамках оси «головной мозг — кишечник»:

• повторные стрессы сопровождаются моторно-эвакуаторными на­рушениями кишечника;
• на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике выраба­тываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отде­лов ЦНС, в свою очередь, изменяющих их функциональную дея­тельность.

Изменения ЦНС отражаются на работе кишечника и наоборот. Со­гласно подобной концепции, у детей, с одной стороны, возникают пси­хоэмоциональные расстройства, с другой — нарушения координации со­кращений кишечника. В осуществлении последних велика роль пара­симпатической и симпатической нервной систем.

В развитии СРК особое значение имеют нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленные «чувствительностью» тонкой и толстой кишок. В случае преобладания диареи у больных СРК существует ускоренный транзит по толстой кишке, как правило, в прокси­мальных отделах. Если превалируют запоры, то в сигмовидной кишке при увеличении внутриполостного давления происходит усиление сег­ментарной активности кишки. Известно, что сегментация представляет собой сокращение, обусловливающее перемешивание кишечного со­держимого. В толстой кишке сегментарные сокращения, уменьшая диа­метр просвета, замедляют продвижение фекалий. Последние своевре­менно не поступают в прямую кишку. Преобладание сегментарных со­кращений ведет к стазу кишечного содержимого и обусловливает за­пор. Напротив, сильные перистальтические волны продвигают фекаль­ные массы в прямую кишку, которая обычно пуста.

Роль кишечных инфекций и нарушений микробиоценоза кишечни­ка. У многих детей в анамнезе перенесенные острые кишечные инфек­ции, у некоторых неоднократно. Особое внимание придается шигелле зам, поскольку более чем у половины взрослых определяются антигены шигелл Флекснера. Это расценивается как результат острой кишечной инфекции, протекавшей субклинически, которая может явиться од ной из причин развития синдрома. Доказано, что ОКИ являются существенным фактором развития СРК, поскольку у многих детей (5-20%) после перенесенной кишечной инфекции наблюдается клиническая картин, аналогичная СРК с преобладанием диареи. У таких больных имеется ускоренный кишечный транзит, нарушенная висцеральная чув­ствительность, малабсорбция желчных кислот, повышенная кишечная проницаемость. О возможных воспалительных изменениях стенки ки­шечника свидетельствует повышение показателей провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6, фактор некроза опухолей. Необходимо учитывать высокую частоту изменений микробиоценоза кишечника у детей с синдромом раздраженного кишечника. Снижение в количест­венном отношении индигенной микробной флоры с повышением услов­но-патогенных представителей в определенной мере отражается на де­ятельности кишечника. Например, недостаточный метаболизм желч­ных кислот, поступающих в толстую кишку, обусловливает ускорение кишечного транзита. К этому также приводит усиленное газообразова­ние и нарастание бактериальной популяции, в свою очередь, увеличи­вающих массу кала.

Роль энтериновой нервной системы (ЭНС) привлекает внимание в связи с ее повреждением ОКИ, особенно после перенесенной дизенте­рии, сальмонеллеза, иерсиниоза и др. Сеть нейронов в стенке кишки (ЭНС) является основным регулятором секреторных процессов, мотор- но-эвакуаторной деятельности, иммунного ответа тонкой кишки в ответ на воздействие различных внешних агентов: пищевых ингредиентов, лекарственных средств, токсинов, солей тяжелых металлов и др. Изме­нения ЭНС вначале снижают местную иммунную защиту кишечника, в дальнейшем иммунную защиту организма.

Возможны другие причины развития. Клиническая картина СРК не­редко наблюдается у детей с холециститом, аднекситом или заболева­ниями гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Патологи­ческие процессы в этих отделах брюшной полости или малого таза яв­ляются источником висцеро-висцеральных рефлексов, обусловливаю­щих нарушение функций кишечника.

Клиническая картина:

У больных с синдромом раздраженного ки­шечника жалобы часто носят многообразный характер. Имеющиеся на­рушения нервно-психического статуса обусловливают проявления как гастроэнтерологической так и внекишечной симптоматики. Большинст­во детей жалуются на утомляемость, головную боль, головокружение, раздражительность, сердцебиение, дизурические расстройства и т.д.

Обязательным компонентом клинической картины СРК является абдоминальная боль. Чаще дети жалуются на острые, схваткообразные боли. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до часов. Боли могут носить характер пароксизмов, а также быть постоянными. Различный характер болевого синдрома зависит от имеющегося эмо­ционального напряжения, а также, что немаловажно, от выраженности психопатологической компоненты больного. У большинства детей абдоминальная боль не имеет четкой локализации. Для синдрома раздра­женного кишечника, как психосоматического заболевания, характерно возникновение болевого синдрома в дневное время, особенно в первую половину дня. Возникновение клинической симптоматики в дневное время вносит для большинства детей большую неуверенность в себе, что зачастую является причиной отказа учиться, посещать школу.

Изолированный болевой синдром встречается достаточно редко. У каждого четвертого ребенка он ассоциируется с диареей, запором или их чередованием. В такие периоды в стуле часто присутствует слизь. Зачастую боль может облегчаться или полностью купироваться после акта дефекации.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Клини­ческий вариант заболевания, проявляющийся учащенным (более 2-3 раза в сутки) опорожнением кишечника. Характерны императивные позывы на дефекацию. Чаще всего этот симптом наблюдается сразу после еды.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Ха­рактерно отсутствие дефекации в течение 3 и более суток, небольшая суточная масса кала по типу овечьего. Иногда позывы на дефекацию могут быть несколько раз в день и сопровождаться натуживанием и ощущением неполного опорожнения кишечника.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминаль­ных болей и вздутия живота. Многие дети с абдоминальной болью жа­луются на вздутие живота, урчание и повышенное газообразование. Метеоризм — один из характерных признаков заболевания, который рассматривается как динамический, вторичный ответ на возникнове­ние боли. Чаще метеоризм имеет разлитой характер. Иногда газ скап­ливается в определенном участке кишечника, что связано с анатомо­топографическими особенностями кишечника и формирует «синдром селезеночного изгиба», «синдром печеночного изгиба», «синдром сле­пой кишки».

У детей чаще наблюдается СРК с преобладанием запора (54%). Вари­ант СРК с преимущественной диареей — у каждого четвертого, болей — у каждого пятого.

Наряду с формами СРК, принятыми согласно МКБ-10, Римским консенсусом III, учитываются больные, у которых дефекация часто из­меняется в течение длительного периода времени, т.е. запор сменяется поносом и наоборот. Этот феномен хорошо известен педиатрам, констатирующим «неустойчивый» характер стула. В действительности, по мнению экспертов рабочей группы, речь идет о «перемещающейся» СРК (IBS-А). С целью унифицированного подхода и на основании Бристольской шкалы формы кала предлагается классификация «переме­щающегося» СРК (табл. 1.)

Зачастую у больных СРК одновременно имеются функциональные расстройства других отделов пищеварительного тракта. Необходимо считаться с тем, что у детей подросткового и юношеского возрастов мо­гут быть внекишечные симптомы: раннее насыщение пищей, тошнота, чувство переполнения в подложечной области после приема небольшо­го количества пищи, чувство «кома» в горле, похолодание конечностей, быстрая утомляемость, плохой сон или сонливость в дневное время, го­ловная боль, дизурические явления. У девочек отмечаются боли в пояснице, дисменорея и др. Эти проявления усугубляют течение СРК и во многом обусловлены психологическими факторами.

При обследовании и наблюдении за ребенком с синдромом раздра­женного кишечника обращает внимание несоответствие между боль­шим количеством симптомов, длительным течением болезни и удовле­творительным общим состоянием, отсутствием объективных измене­ний в статусе ребенка, а также признаков прогрессирования болезни.

У некоторых подростков, особенно с выраженными психоэмоцио­нальными изменениями, наблюдаются «тревожные» симптомы, наличие которых у взрослых старше 50 лет служит основанием для всестороннего обследования. Считалось, что эти симптомы исключают син-1 дром раздраженного кишечника. Однако такие проявления, как наличие крови в кале возможно при сочетании СРК и геморроя. Тем не менее, такие «тревожные» симптомы всегда должны привлекать внима­ние: снижение массы тела, хроническая диарея, анемия, ночная сим­птоматика.

Разделение перемежающегося синдрома раздраженного кишечника (IBS-А) по преобладающей форме стула
1.	СРК с преобладанием запора (IBS-С) — твердый или комковатый стул *>25% и жидкий или водянистый стул**<25% дефекаций***
2.	СРК с преобладанием диареи (IBS-D) — жидкий или водянистый стул**>25% и твердый или комковатый стул *<25% дефекаций***
3.	Смешанный СРК (IBS-М) — твердый или комковатый стул *>25% и жидкий или водянистый стул**>25% дефекаций***                                                <
4.	Неклассифицируемый СРК — патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C.D или М

Примечание

* Бристольская шкала формы кала, тип 1-2

** Бристольская шкала формы кала, тип 6-7

*** Без применения антидиарейных или слабительных средств

Дифференциальный диагноз:

Разграничение СРК должно быть от других функциональных расстройств кишечника.

ТУТ БУДЕТ ТАБЛИЦА

Исключительное значение имеет дифференциация от различных по этиологии и патогенезу заболеваний и поражений кишечника:

• лактазная недостаточность, целиакия, хронический панкреатит;
• антибиотикоассоциированная диарея;
• неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
• дивертикулез кишечника, аномалии развития кишечника;
• протозоозы, гельминтозы;
• бактериальные инфекции;
• гинекологические заболевания.

Внимания заслуживают дети подросткового возраста, особенно де­вочки, которые, находясь в стационаре, например, по поводу пиелонеф­рита, «уходят в болезнь». Наряду с нейровегетативными и психоэмоци­ональными изменениями у таких детей нередко наблюдаются функцио­нальные расстройства кишечника.

Методы терапии:

Лечение комплексное. Ребенок должен соблюдать режим дня, на­ходиться на свежем воздухе. Ограничивают просмотр телевизионных передач, чрезмерное использование компьютера, участие в спортив­ных соревнованиях. Важное значение придается созданию оптимально­го психологического климата в семье и школе. Пища принимается не менее 5 р/сут малыми порциями.

При наличии болевого синдрома и метеоризма из пищевого рацио­на исключаются: цельное молоко, фасоль, белокочанная капуста, лук, картофель, чеснок, морковь, сельдерей, баклажан. Они способствуют газообразованию в кишечнике.

В случае диареи в пище ограничивается содержание грубой клет­чатки, кофе, газированных и холодных напитков.

Детям при преобладании запоров назначают диету с высоким со­держанием пищевых волокон, содержащихся в овощах и фруктах: яб­локи и груши с кожурой, картофель зрелый, салат сырой, капуста цвет­ная, морковь молодая варенная, кабачки, тыква, огурцы, сухофрукты, теплая минеральная вода сильной минерализации, кофе в зернах, хле­бобулочные изделия из муки грубого помола. Эти пищевые продукты богаты целлюлозой. В сутки больной должен получать с продуктами не менее 0,5-0,6 г/кг массы тела пищевых волокон. Ограничивают продук­ты из пшеничной муки, шоколад, какао, черный чай. Обязательно упо­требление большого количества жидкости (1,5-2 литра).

Используют лекарственные средства различных фармакологических групп.

Из нейротропных препаратов, оказывающих действие на нервную систему, применяют анксиолитики (от лат. anxietas — тревожное состоя­ние, страх + греч. Iytikos-способный растворять, ослабляющий), или транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаивать). Детям под контро­лем врача могут быть назначены коротким курсом: алпразолам, диазе­пам (син.: реланиум, седуксен, сибазон), оксазепам (для детей старше 12 лет). Препараты применяются в тех случаях, когда у больных выра­жены тревожность, повышенная раздражительность, страх и др.

Иногда при СРК назначаются антидепрессанты, показанные детям с депрессией («уход в болезнь»), нарушениями поведения, психоэмоци­ональными расстройствами. Препараты имеют разностороннее дейс­твие: антидепрессивное, седативное, антихолинергическое. Применяют амитриптилин, зверобой (син.: гелариум, негрустин), тразодон (син.: триттико).

Заслуживают внимания седативные средства: калия бромид, пус­тырник, валокордин, ново-пассит, нобросит, персен. В случае наличия у ребенка с СРК диареи, приводящей к дефициту магния и витаминов, назначают: магне В6, магнерот.

Центральное место в лечении СРК отводится препаратам, регулирующим моторно-эвакуаторную деятельность кишечника. При диарее используются домперидон, лоперамид, тримебутин. Назначают вяжу­щие, обволакивающие, антиспастические, нейтрализующие органиче­ские кислоты лекарственные средства: танальбин, белая глина, колло­идный субнитрат висмута и р. Эффективно применение диосмектина, а также антацидных препаратов: алмагель-нео, маалокс-70. Не утратили своего значения отвары из ромашки, мяты перечной, зверобоя, ягод черники и черемухи.

В случае запора показаны антихолинергические и спазмолитиче­ские лекарственные средства: дротаверин, гидрохлорид папаверина, гидротартрат платифиллина, метацин. Однако, несмотря на свою эффективность, они способны при передозировке обусловливать побоч­ные эффекты в отношении отдельных органов и систем.

Более эффективным препаратом является мебеверин гидрохлорид (син.: дюспаталин), оказывающий спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для натрия. В результате предотвращается поступление в клетки кальция и как следствие не происходит сокращения мышечных клеток. Преиму­ществом препарата является то, что он оказывает не только антиспа­стическое, но и нормализующее действие на стенку кишечника не по­давляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. Мебеверин оказывает спазмолити­ческий эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, что по­зволяет избежать побочных эффектов. Дюспаталин обладает пролон­гированным действием и применяется не чаще 2 р/сут в виде капсул по 200 мг за 20 мин до еды. После достижения клинического эффекта до­за препарата постепенно уменьшается в течение несколько недель.

Миотропным спазмолитиком, блокатором кальциевых каналов, се­лективным в отношении желудочно-кишечного тракта, является пинавериум бромид (син.: дицетел), который может быть применен у детей подросткового (12-13 лет) возраста.

У детей с болями и метеоризмом показан метеоспазмил. Препарат содержит альверин, который обладает двойным действием: является модулятором кальциевых каналов и антагонистом серотониновых ре­цепторов. Симетикон, входящий в состав метеоспазмила, восстанавли­вает и защищает слизистую оболочку кишечника и обладает противопенным эффектом. В результате происходит нивелирование спазма, снижение гиперчувствительности кишечника, газообразования и вздутия кишечника и, как следствие, уменьшение болевого синдрома и нормализация транзита кишечника. Препарат назначается по 1 капсуле 2-3 р/сут после еды. Активные ингредиенты в жидкой среде способст­вуют быстрому терапевтическому эффекту. Препарат хорошо перено­сится, не имеет противопоказаний.

При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров применяются слабительные препараты: мукофальк, дюфалак, макро- голь 4000. Заслуживает внимание, что препараты нормализуют микро­флору кишечника и тем самым повышают эффект проводимой лекар­ственной терапии.

Мукофальк регулирует функцию кишечника. Предотвращает сгу­щение кишечного содержимого и облегчает его пассаж. Эффективен не только при запорах, но и при функциональной диарее. Не оказывает раздражающего действия и не вызывает привыкания. Назначается внутрь детям старше 12 лет и взрослым по 1 пакетику или 1 чайной ложке, размешав содержимое в достаточном количестве жидкости (приблизительно из расчета 5 г препарата на 150 мл воды) 2-6 р/сут. За день необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости.

Лактулоза (син.: дюфалак) имеет слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника действие. В ободочной кишке под действием бактерий расщепляется с образованием низкомолекулярных органиче­ских кислот (молочной, уксусной, пропионовой, масляной). Увеличива­ет осмотическое давление и понижает pH в просвете толстой кишки возрастает объем каловых масс, усиливается перистальтика кишечни­ка. Применяется внутрь, во время еды. Дозу устанавливают индивиду­ально. Детям до 3 лет начальная и поддерживающая дозы — 5 мл; де­тям от 3 до 6 лет начальная и поддерживающая дозы — 5-15 мл; от 7 до 14 лет — начальная доза 15 мл, поддерживающая 10 мл; взрослым обычно в первые два дня 15-45 мл, поддерживающая 10-25 мл сиропа.

Макроголь 4000 увеличивает содержание жидкости в химусе, сти­мулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику. Не аб­сорбируется, не метаболизируется, не изменяет pH химуса. Слабитель­ный эффект проявляется через 24-48 ч после приема. Принимают внутрь, до и во время еды, предварительно растворив содержимое 1 пакетика в стакане воды.

Физиотерапевтическое лечение показано детям с абдоминальными болями в сочетании с диареей. Назначают легкое тепло в виде согрева­ющих компрессов: водных, полуспиртовых, масляных. Эффективны ле­чебные грязи. Рекомендуются хвойные ванны, а при возможности радо­новые ванны. В условиях стационара одного дня целесообразен электрофорез с новокаином, хлористым кальцием, сернокислым цинком. По мере стихания болей могут быть использованы импульсные токи Бер­нара, массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки. Одновременно происходит усиление мышечных волокон кишеч­ника.

При запорах предпочтение отдается методикам, направленным на нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, устранения спазма.

Санаторно-курортное лечение, являясь важным этапом лечебно­профилактических мероприятий, может осуществляться как в местных, так и бальнеологических условиях. Наряду с комплексом физиотера­певтических методов большое значение имеет прием минеральных вод. При поносах показаны слабоминерализированные воды (1,5-2 г/л) типа «Смирновская», «Славяновская», «Ессентуки №4» из расчета 3 мл/кг массы тела, при запорах — типа «Ессентуки №17», «Баталин- ская» из расчета 3-5 мл/кг массы тела.

Прогноз:

Прогноз благоприятный, несмотря на хроническое, рецидивирую­щее течение заболевания. Врач должен информировать детей подрост­кового и юношеского возрастов, особенно женского пола об особенно­стях СРК, ориентировать больного придерживаться здорового образа жизни. Это в целом будет улучшать психосоциальную адаптацию боль­ных, способствовать повышению их качества жизни.